তাৰিখঃ / /
প্ৰতি,
মাননীয় বিধায়ক মহোদয়,
৩২ নং বিধনাসভা সমষ্টি
{ঠিকনা}
বিষয়ঃ আৰ্থিক সাহাৰ্য্য বিচাৰি আবেদন।
মহাশয়,
সন্মানসহকাৰে আপোনাক জনাওঁ যে মই (আপোনাৰ নাম) আপোনাৰ সমষ্টিৰ _______ নং গাওঁ পঞ্চায়তৰ _______ নং ৱাৰ্ডৰ এগৰাকী নিবাসী। মহোদয়ক জনাওঁ যে যোৱা ________ মাহৰ পৰা মোৰ মাঁ __________ ৰোগত ভুগি আছে। চিকিৎসকৰ পৰামৰ্শ মতে তেওঁক অস্ত্ৰোপ্ৰচাৰৰ বাবে যথেষ্ট টকাৰ দৰকাৰ। যিটো মোৰ বা আমাৰ পৰিয়ালৰ বাবে সম্ভৱ নহয়।
গতিকে মহোদয়ে দয়া কৰি আমাক এটি আৰ্থিক সাহাৰ্য্য আগবঢ়াই সহায় কৰে যেন।
ইতি
আপোনাৰ বিশ্বাসী
(আপোনাৰ নাম)